Primera consulta
Paciente varón de 57 años acude al consultorio para realizar su control periódico de salud, durante la anamnesis refiere un dolor abdominal ocasional e inespecífico, de aproximadamente 1 mes de evolución. Trae con él los resultados de un análisis de laboratorio donde se evidencia un leve incremento de transaminasas a predominio de GOT. El paciente niega consumir alcohol. En el examen físico presenta un BMI de 27 y una leve molestia a la palpación abdominal, el resto del examen es normal.
S: Dolor abdominal inespecífico de 1 mes de evolución.
O: Transaminasas por 2 a predominio de GOT.
E: Hepatitis alcohólica?
P: Se recomiendan medidas higiénico dietéticas, se refuerza sobre la importancia de evitar el consumo de alcohol (por más que el paciente lo negó) y se recomienda comenzar a realizar actividad física.
Pregunta: Cómo manejan ustedes esta consulta? Mediante qué herramientas podrían interrogar el consumo de alcohol?
Hola victoria, interesante caso.
ResponderBorrarLas herramientas para interrogar son las siguientes.
El Test de Identificación de Trastornos debido al
Consumo de Alcohol (AUDIT, por sus siglas en
inglés), fue desarrollado por la Organización Mundial
de la Salud (OMS) como un método de tamizaje del
consumo excesivo de alcohol y como un instrumento
de apoyo en la intervención breve (Babor, HigginsBiddle,
Saunders & Monteiro, 2001).
El AUDIT es un cuestionario de 10 ítems, separados
en tres dominios de acuerdo a la siguiente
distribución:
• Dominio 1, sobre consumo de riesgo de
alcohol, corresponde a los ítems 1 a 3.
• Dominio 2, sobre síntomas de dependencia,
incluye los ítems 4 a 6.
• Dominio 3, sobre consumo perjudicial de
alcohol, incluye los ítems 7 a 10.
Los ocho primeros ítems tienen 5 categorías de
respuesta (0 a 4 puntos) y los dos últimos poseen
tres alternativas cada uno (0, 2 y 4 puntos). En su
conjunto, la escala del test tiene un rango entre 0 y
40 puntos (ver cuestionario en Anexo 1).
La categoría de consumo de alcohol en la que se
encuentre cada individuo va a estar determinada por
el puntaje total obtenido en el instrumento. De
acuerdo a la recomendación de la OMS, los puntajes
que identifican los distintos niveles de riesgo en la
escala AUDIT son:
Entre 8 y 15 puntos: consumo de riesgo.
Entre 16 y 19 puntos: consumo perjudicial
20 Puntos o más: dependencia
No obstante lo anterior, la recomendación de la OMS
es que la selección de los valores de corte para cada
nivel de riesgo en los distintos países debe estar en
función de estándares culturales y nacionales, por lo que debe definirse en estudios
específicos en cada país.
Otro test muy utilizado es el CAGE, cuyas siglas también indican las cuatro preguntas que deben realizarse (en inglés) (Cut, Annoyed, Guilty, Eye-opener)8. Permite detectar la dependencia del alcohol y existe una versión validada en castellano. Su uso se ha extendido gracias a su brevedad y facilidad de puntuación. Las preguntas del CAGE pueden administrarse solas o “camufladas” en el contexto de una entrevista más amplia, para evitar el posible rechazo.
Las preguntas son las siguientes:
¿Ha tenido usted alguna vez la impresión de que debería beber menos? (cut).
¿Le ha molestado alguna vez que la gente critique su forma de beber? (annoyed).
¿Se ha sentido alguna vez mal o culpable por su costumbre de beber? (guilty).
¿Alguna vez lo primero que ha hecho por la mañana ha sido beber para calmar sus nervios o para librarse de una resaca? (eye-opener).
El test se considera positivo si se responde afirmativamente a un mínimo de dos preguntas. Su sensibilidad oscila entre un 49 y 100 % y su especificidad entre un 79 y 100 %, en función del punto de corte propuesto y de la gravedad del problema relacionado con el alcohol que se esté valorando.
Bien Clara por tus aportes! Esas son las herramientas con las que contamos en el interrogatorio.
ResponderBorrarSupongamos que a este paciente los test dan que el paciente tiene un consumo perjudicial. Cómo abordarían la consulta?
Hola Dras... Tuve una paciente similar, el mayor desafio posterior al diagnostico es instaurar una "intervencion" donde la relacion medico-paciente es fundamental.
ResponderBorrarEl cambio no tiene porque aparecer de repente, lleva tiempo y energía y todas las personas muestran una cierta ambivalencia ante él. El proceso se inicia en una situación en la que la persona no considera el cambio porque no es consciente del problema, o porque no cree que la conducta sea un problema o porque no se siente motivado para cambiar esa conducta (precontemplación). En la siguiente fase la persona toma conciencia de la existencia de un problema que “debería” solucionar y se esfuerza por entender el problema y sus posibles soluciones pero todavía no está decidida a intervenir para solucionarlo (contemplación). Más adelante la persona ya está decidida a intentar solucionar el problema en un futuro próximo y
se plantea cómo hacerlo (preparación para la acción), luego inicia cambios en su conducta para solucionar el problema (acción) y finalmente intenta consolidar los logros obtenidos en la fase contemplación preparación para la acción (mantenimiento).
Existen multiples estretegias como las intervenciones breves, las entrevistas motivacionales, interconsultas con centros especializados en alcoholismo y otras adicciones e intervenciones farmacologicas (tratamiento de deshabituacion). terapias congnitivo-conductual, intervenciones psico-sociales.
Les dejo un link de la sociedad cientifica española de Estudios sobre el Alcohol, el alcoholismo y otras toxicomanias.
http://ajarjaen.org/Fotos%20AJAR/guia_alcoholismo_08.pdf
Resumen de Evidencias y Recomendaciones:
• Las Intervenciones Breves son eficaces para reducir el consumo excesivo de alcohol, el número de episodios de consumo de riesgo y la frecuencia de consumos excesivos, en el ámbito de la atención primaria de salud. Nivel de Evidencia 1
• Recomendación A: El personal sanitario debería ser adiestrado para efectuar la detección del consumo de riesgo de alcohol y practicar una intervención breve en los pacientes que presentan un consumo de riesgo o perjudicial.
• Recomendación A: El personal sanitario debería ser adiestrado para poder utilizar las técnicas de la Entrevista Motivacional cuando tienen que intervenir con pacientes que se encuentran en estadíos de precontemplación o contemplación.
• Recomendación A: Tanto los pacientes que presentan dependencia del alcohol, como los que presentan comorbilidad médica, psiquiátrica o adictiva, como aquellos en los que la intervención breve ha resultado ineficaz, deberían ser derivados a un centro especializado en el tratamiento del alcoholismo. Estos centro deben disponer del personal y los medios adecuados para tratar a unos pacientes con numerosa comorbilidad médica, psiquiátrica y adictiva.
• Recomendación A: Los centros especializados en el tratamiento del alcoholismo deben mantener una estrecha relación con la Atención Primaria para agilizar las derivaciones y garantizar los seguimientos.
• Recomendación A: Los centros de tratamiento del alcoholismo deben mantener una estrecha relación con los servicios médicos especializados para garantizar la evaluación y el tratamiento de las posibles patologías físicas que presenten los pacientes.
Muy buenos aportes Macarena. Alguien encontró algo diferente?
ResponderBorrarSuponiendo que, según el AUDIT, el paciente tiene un consumo perjudicial (entre 16 y 19 puntos), la intervención correspondiente sería el consejo simple más una terapia breve y monitorización continuada, mientras que si el paciente tuviese un consumo de riesgo (entre 8 y 15 puntos según el AUDIT), la intervención sería sólo el consejo simple.
ResponderBorrarLa Terapia Breve es un proceso sistemático, centrado en una evaluación rápida, rápida adherencia del paciente y una implementación inmediata de las estrategias de cambio. Difiere
del consejo simple en que su objetivo es proporcionar a los pacientes las herramientas adecuadas para cambiar actitudes básicas y manejar los diversos problemas subyacentes.
Mientras que la terapia breve utiliza los mismos elementos básicos del consejo simple, su objetivo más extenso requiere más contenido y, por lo tanto, más tiempo que éste. Así mismo, los profesionales sanitarios que realizan esta terapia se beneficiarían con la formación en escucha empática y con la entrevista motivacional.
Como el consejo simple, el objetivo de la terapia breve es reducir el riesgo de los daños resultantes del consumo excesivo. Debido a que el paciente puede ya haber experimentado el daño, existe la obligación de informarle sobre la necesidad de esta acción para prevenir problemas médicos relacionados con el alcohol.
Les dejo un link de la OMS sobre el tema: http://www.who.int/substance_abuse/activities/en/BImanualSpanish.pdf
A partir de la página 23 pueden encontrar más información sobre la intervención pertinente en caso de que el paciente tenga un consumo perjudicial.
Muy bien Agustín por tus aportes.
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